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D
ossier
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a existencia de conflictos de intereses no es
coyuntural, sino constitutiva (o estructural) en
un sistema social complejo. Los intereses no
tienen por qué ser negativos a priori. Pueden ser más
o menos legítimos o generar mayor o menor consenso
ético, y su interacción puede tener resultados dispa-
res. La cuestión principal es cómo se articulan, su-
pervisan y regulan. El ámbito de la salud, tanto en su
vertiente reactiva como de prevención y promoción
así como en la investigación, constituye a día de hoy
un gigantesco mercado, lo que confiere mucho peso
a los intereses financieros (Stamakatis, 2013; Ioanni-
dis, 2016). Aunque no es el objetivo primero de este
artículo, conviene reseñar que ese peso financiero se
ve propiciado en determinado contexto histórico y
político (por ejemplo, a través de las leyes de paten-
tes y la entrada de la industria farmacéutica y de la
investigación en la economía financiera especulativa,
impulsadas en los años 80 en los EE.UU.).
En este artículo se abordará cómo la Medicina Ba-
sada en la Evidencia (mbe), un movimiento que nace
hace tres décadas buscando minimizar los sesgos en la
medicina clínica, se ha visto gravemente distorsiona-
do y alejado de esos valores para favorecer intereses
particulares, principalmente económicos. El foco es-
tará en la influencia de la industria farmacéutica (if),
sin dejar de mencionar otros intereses corporativos y
la colaboración necesaria de distintos actores.
La mbe reposa sobre cuestiones abordadas desde
hace tiempo por la medicina, la filosofía natural y la
ciencia. Sus orígenes más concretos suelen situarse
en una serie de charlas que dio en 1972 el epidemió-
logo Archie Cochrane, tituladas «Efectividad y efi-
ciencia: reflexiones aleatorias sobre los servicios de
salud» (Cochrane, 1972). Cochrane argumentó que
se estaban usando muchas intervenciones médicas
de eficacia y seguridad dudosas o desconocidas. Esto
habría de causar daño a nivel tanto individual como
poblacional a través de la iatrogenia, el despilfarro de
recursos y del fracaso a la hora de adoptar tratamien-
tos más efectivos. Afirmó que los tratamientos debe-
rían evaluarse sistemáticamente usando métodos no
sesgados (como el ensayo clínico aleatorio —ec—) y
que la profesión médica debía revisar de forma con-
tinua sus conocimientos. Lo respaldaba un fuerte im-
perativo ético: no hacer daño, hacer lo mejor por los
pacientes y de modo justo, sin malgastar recursos.
El término mbe fue acuñado en los años ochenta del
siglo XX por el ebm Working Group de la McMaster
University para describir la evaluación y el uso de los
resultados de la investigación en el cuidado de los pa-
cientes individuales. Este grupo situó la mbe como un
«cambio de paradigma» en un famoso artículo publi-
cado en 1992 (Guyatt et al., 1992). Desde entonces,
la mbe ha tenido un enorme impacto en las políticas
y prácticas de los sistemas de salud como un método
para guiar las decisiones tanto clínicas como sanita-
rias en general.
Para centrar la cuestión, podría decirse que la
mbe nació, en el plano teórico, al cariz de una pregun-
La distorsión
de la medicina
basada en la evidencia
Carlos Soler
Psiquiatra. ARP-SAPC
Conflictos, manipulaciones y medias verdades
de la industria farmacéutica
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ta fundamentalmente epistemológica: ¿Qué evidencia
puede considerarse apropiada para tomar decisiones
clínicas? Se cernían dudas cada vez más consisten-
tes sobre el «viejo paradigma», en el que la práctica
médica se sustentaba básicamente en la experiencia
clínica y la evidencia mecanística (o fisiopatológica).
La primera estaría sometida a multitud de sesgos (ten-
dencia a recordar resultados positivos, pudiendo estos
no estar relacionados causalmente con el tratamien-
to indicado, sobreestimación de eficacia por efecto
placebo, etc.). La segunda había dado ya abundantes
ejemplos de inconsistencia (problemas al trasladar re-
sultados in vitro a in vivo, perjuicios no detectados al
ensayar tratamientos a pequeña escala, etc.).
Ante esto, los promotores de la mbe defendieron una
aproximación sistemática a la evidencia. Esta se jerar-
quizó, basándose en la confiabilidad del conocimiento
obtenido por distintos métodos de investigación y de
acuerdo con tres afirmaciones fundamentales: 1) Los
ec y las revisiones sistemáticas (rs) y metaanálisis
(ma) dan evidencia más robusta que los estudios ob-
servacionales; 2) los estudios comparativos (ec y ob-
servacionales) dan evidencia más robusta que el razo-
namiento mecanístico; y 3) los estudios comparativos
dan evidencia más robusta que la opinión de expertos.
Así, la evidencia probabilística prevalecería sobre la
fisiopatológica, y ambas sobre la experiencia o intui-
ción clínica. La mbe supuso un importante avance al
contribuir a la sistematización del conocimiento en
salud y fomentar la aplicación de intervenciones de
eficacia probada, así como el descarte de otras no efi-
caces o potencialmente dañinas. Por este motivo, se
consolidó a lo largo de las dos décadas posteriores de
su nacimiento, y en la actualidad es el marco domi-
nante en la toma de decisiones en medicina.
A medida que la mbe y sus principales herramientas
(el ec, la rs y el ma) han ido ganado reconocimiento,
se han visto distorsionadas por conflictos de intereses
entre distintos actores (industrias relacionadas con in-
tervenciones sanitarias, como la farmacéutica, institu-
ciones académicas, autoridades y estamentos de ges-
tión diversos, etc.), que pueden obtener beneficios al
orientar a su favor los resultados («evidencia»). Estas
distorsiones se ven motivadas en parte por los incenti-
vos financieros hacia los que se orienta la sociedad de
mercado y, en general, no han encontrado la suficiente
oposición por parte de los distintos responsables de
su regulación (sociedades profesionales y científicas,
academia, agencias del medicamento, etc.). Los mis-
mos proponentes de la mbe han alzado reiteradamen-
te la voz para señalar las grandes dimensiones y la
gravedad del impacto de esta corrupción (Greenalgh,
2014), a lo que se han sumado las voces de multitud
de profesionales vinculados a la salud que son defen-
sores de los principios de la mbe.
Aunque las críticas están presentes desde los orí-
genes, en los últimos años se ha ido acumulando la
evidencia que sugiere que la if (en colaboración con
otros actores necesarios) ha introducido sesgos en
todos los procesos relacionados con la mbe, desde la
producción de la evidencia hasta su síntesis, difusión
y gestión. Los resultados de esta distorsión tienen un
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gran impacto socioeconómico y en la credibilidad de
la propia mbe. A continuación, se detallarán los dis-
tintos ámbitos que se han visto afectados y algunos
de los métodos empleados para ello. La división de
los ámbitos es relativamente arbitraria y responde a
cuestiones de claridad, si bien existe una interrelación
entre todos ellos. Asimismo, se trata de una revisión
breve, que no pretende ser exhaustiva, aunque se in-
cluye abundante bibliografía para a que se pueda pro-
fundizar si resulta de interés.
Producción de la evidencia
Los ec son caros, sobre todo los grandes ensayos
necesarios para aprobar la entrada de un fármaco al
mercado. El sector público ha cedido en gran parte la
realización de ec a la industria, y los ensayos más ci-
tados son casi siempre producidos por esta (Lathyris,
2010). Asimismo, la propia industria a menudo exter-
naliza la realización de dichos ec a empresas espe-
cializadas. Muchos críticos consideran que no debería
dejarse en manos de las corporaciones la evaluación
de sus propios productos, puesto que es natural que en
ese caso la balanza se decante hacia el propio benefi-
cio económico (Ioannidis, 2013).
De acuerdo con algunos estudios, los ec financia-
dos por organizaciones con ánimo de lucro tienden a
favorecer al fármaco esponsorizado hasta cuatro ve-
ces más que aquellos financiados por entidades sin
ánimo de lucro (Als-Nielsen, 2003; Lexchin, 2003).
No debe desprenderse de esto que todos los ec se en-
cuentran fatalmente sesgados. Existen muchos ec con
un diseño robusto y un adecuado reporte de los resul-
tados. Esto es así especialmente en los grandes ensa-
yos pivotales, en los que las compañías se juegan la
aprobación de un fármaco. No obstante, en multitud
de casos el marketing se entreteje en las caracterís-
ticas del ec, influyendo de forma sutil en cómo se
enmarcan las preguntas de investigación y el diseño,
conduciendo hacia la acumulación de sesgos y un re-
porte inapropiado de los resultados (Heres, 2006; Le-
xchin, 2012; Lundh, 2012; Goldacre, 2013; Le Noury,
2015; Prasad, 2015). El mayor peligro por tanto no
son los estudios claramente mercadotécnicos (bauti-
zados como experimercials), sino la coexistencia en
un mismo ec de características rigurosas con un sutil
«giro comercial».
La evidencia sugiere que es más probable que los
ec financiados por la if utilicen distintos métodos para
distorsionar los resultados a su favor, como son: plan-
tear preguntas de investigación orientadas al resultado
deseado, usar un comparador inactivo o «de paja» (p.e.
en dosis inadecuadas), seleccionar la población de es-
tudio de modo que favorezca la intervención desea-
da, usar variables subrogadas como resultados prin-
cipales, hacer ensayos de duración demasiado corta,
mezclar los resultados de forma interesada, ignorar
los datos de pacientes que abandonaron el ensayo,
cambiar el resultado principal tras finalizar el ensayo,
hacer análisis de subgrupos inapropiados, distorsionar
los criterios de éxito (p.e., amplios márgenes de no-in-
ferioridad) o manejar inferencias incorrectas hasta el
punto de narrar como positivos resultados que en rea-
lidad no lo son (Lexchin, 2003; Turner, 2008; Ioan-
nidis, 2010-1; Goldacre, 2013; Every-Palmer, 2014).
Existe cada vez más evidencia directa sobre la ma-
nipulación de los resultados reportados en los ensayos
financiados por la industria, resaltando los resultados
favorables y evitando los hallazgos inconvenientes.
En este sentido, es paradigmático el caso de la gaba-
pentina (Vedula, 2009).
Se producen multitud de ec que no responden a
preguntas pertinentes o que lo hacen de forma inne-
cesariamente repetitiva. Un ec aparentemente ino-
cuo que explora una nueva indicación de un fárma-
co puede constituir una estrategia de marketing off-
label (Vedula, 2012). Los ec pueden ser utilizados
para el product seeding: se esparce la población del
estudio en pequeños grupos reclutados en múltiples
centros como herramienta comercial. Se consigue con
ello familiarizar a los prescriptores con el producto y
promover el contacto regular de los comerciales con
el centro.
Por otra parte, los análisis de coste-efectividad son
un criterio fundamental para adscribir recursos pú-
blicos y también se encuentran directamente influi-
dos por estrategias comerciales. La mayoría de los
análisis publicados presentan ratios de coste-eficacia
favorables y es más probable que los estudios finan-
ciados por la industria muestren ratios por debajo de
los umbrales requeridos por las autoridades (Miners,
2005; Bell, 2006). Existen multitud de métodos me-
diante los cuales la industria consigue maquillar los
La MBE ha tenido un enorme impacto en las políticas y prác-
ticas de los sistemas de salud como un método para guiar
las decisiones tanto clínicas como sanitarias en general.
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análisis de coste-efectividad (Polyzos, 2011).
No solo se ven distorsionados los ensayos sobre
la eficacia de intervenciones. También se manipula
el conocimiento clínico para obtener más diagnós-
ticos y, con ello, intervenciones. Estas prácticas se
agrupan bajo el término paraguas disease mongering,
acuñado por Ray Monihan (2002). En general, se tra-
ta de estrategias para ampliar las fronteras de enfer-
medades ya definidas, definir estados de «riesgo» o
«pre-enfermedad» (son paradigmáticas las estrategias
agresivas para reducir el colesterol o la hipertensión
arterial en prevención primaria), medicalizar proble-
mas diversos (como la timidez, o el natural declive de
testosterona y hormona de crecimiento con la edad) y
lanzar agresivas campañas de «concienciación» con
objetivos principalmente comerciales. Estas distor-
siones contribuyen al exceso de intervencionismo en
medicina, que conlleva importantes riesgos. La toma
de conciencia al respecto ha llevado a lanzar distin-
tas campañas internacionales (p.e., BMJ “Too Much
Medicine”) y a acuñar conceptos como «prevención
cuaternaria» (definida por M. Jamoulle, actualizada
constantemente —Martins, 2018—) y «deprescrip-
ción» (Reeve, 2017).
Es importante tener en cuenta que no solo se dis-
torsiona el cómo, sino el sobre qué se investiga. Los
incentivos influyen en la agenda de investigación de
distintas maneras. Se tiende a maximizar el beneficio
económico, lo que lleva a centrarse en intervenciones
patentables, como las farmacológicas. Algunas de las
formas en que se valoran los estudios científicos tie-
nen poco que ver con su calidad metodológica o su re-
levancia social, lo que conduce a seleccionar objetos
y métodos de investigación con más probabilidad de
reportar difusión y beneficio económico por encima
de otros valores (Macleod, 2014).
Síntesis de la evidencia
Las revisiones sistemáticas (rs) y metaanálisis
(ma) que sintetizan ensayos que responden a pregun-
tas inapropiadas simplemente reforzarán los mensajes
inadecuados (Ioannidis, 2010-2). Como dicen los an-
glosajones, “garbage in, garbage out”. Se ha limitado
el acceso a los datos básicos de los ec y la integración
en rs de los datos disponibles, potencialmente someti-
dos a importantes sesgos, puede potenciar y perpetuar
estos sesgos de la literatura primaria (Doshi, 2012).
Dado que las rs y los ma han alcanzado gran pres-
tigio e influencia, la industria también ha infiltrado
su producción. Existe evidencia de que los ma finan-
ciados por la industria tienden a ser de peor calidad
metodológica, a no evitar sesgos y conflictos de in-
terés relevantes y a emitir conclusiones favorables
a la intervención de interés (Jorgensen, 2006; Yank,
2007; Roseman, 2011; Ebrahim, 2012).
Difusión de la evidencia
Sesgo de publicación
Se trata de uno de los sesgos más graves y reco-
nocidos. Consiste en la tendencia a publicar con más
frecuencia los estudios que arrojan resultados esta-
dísticamente significativos (lo que implica a su vez
que los resultados negativos, pese a tener la misma
validez, se publiquen menos). La resultante es una
tendencia a sobreestimar el resultado de las interven-
ciones. Esto se produce en un contexto de incentivos
mal orientados (como la orientación de la investiga-
ción hacia determinados resultados productivos, el
famoso publica o perece), permisividad por parte de
las entidades reguladoras y de las revistas especializa-
das, entre otros. Más allá del sesgo de publicación, la
no disponibilidad en general de datos potencialmente
relevantes distorsiona los resultados de las revisio-
nes de evidencia, y con ello sesga las decisiones de
las autoridades y los profesionales pertinentes. Esto
tiene un enorme impacto socioeconómico. Goldacre
(2013) dedica buena parte de su libro Bad Pharma a
este tema.
Attributional spin
Algunos críticos defienden que referirse a las com-
pañías como meros patrocinadores, financiadores o
proveedores de apoyo a la investigación contribuye
a ocultar su verdadero rol. Muchos ec son proyectos
corporativos, si bien no son presentados al público
como tales: se resalta el rol de los académicos que
participan en el estudio y se minimiza el de la indus-
tria (Ross, 2008; Goldacre, 2013; Matheson, 2016-1;
Matheson, 2016-2). A esto se le llama attributional
spin (giro atributivo), y hace que los resultados sean
presentados mediante la autoría de académicos creí-
bles, lo que reduce la impresión de influencia comer-
cial, a la par que puede favorecer la publicación en
A medida que la MBE y sus principales herramientas han
ido ganando reconocimiento, se han visto distorsionadas
por conflictos de intereses entre distintos actores.
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revistas de mayor impacto (Hirsch, 2009). Muchos de
estos autores tienen importantes conflictos de interés
con la industria (Rose, 2010; Ahn, 2017).
Líderes de opinión
En el marketing farmacéutico, los líderes de opi-
nión o kol (del inglés Key Opinion Leader) son mé-
dicos u otros profesionales sanitarios de renombre en
quienes los compañeros confían a la hora de formarse
una opinión. Las compañías farmacéuticas utilizan a
los kol como herramientas de marketing para promo-
cionar sus productos o influir en las decisiones de las
agencias reguladoras y otras instituciones (Meffert,
2009; Sismondo, 2015). El manejo de estos kol a
menudo se externaliza a agencias de marketing espe-
cializadas.
Revistas médicas
La industria tiene una influencia considerable en lo
que se publica en las revistas médicas más influyentes
a través de la autoría fantasma o ghostwriting (Ross,
2008; Sismondo, 2009; Goldacre, 2013). Las propias
revistas tienen importantes conflictos de interés, pues
los ensayos producidos por la industria generan im-
portantes ingresos a partir de las separatas o «tiradas
especiales». Asimismo, estos artículos pueden au-
mentar el factor de impacto de las revistas; de acuerdo
con algunos estudios, hasta un 15% (Lundh, 2010).
Las revisiones narrativas y las editoriales por parte
de kol también tienen un gran impacto en la práctica
clínica (Monihan, 2008; Meffert, 2009), y están suje-
tas a criterios de revisión más laxos.
Guías clínicas
En EE.UU., la mayoría (56%) de los investigado-
res involucrados en las 17 guías de práctica clínica
cardiovascular más importantes publicadas entre
2004 y 2008 presentaban conflictos de interés (becas
de investigación, honorarios por conferencias de pro-
moción, acciones en bolsa o pagos por consultorías).
El porcentaje aumentaba hasta el 80% al analizar
los directores de los comités científicos (Mendelson,
2011). Según otro estudio, en conjunto, entre el 56
y el 87% de los autores de guías de práctica clínica
tendrían al menos un conflicto de interés financiero
(Norris, 2011). Estas guías con frecuencia enfatizan
intervenciones nuevas y costosas y siguen la evi-
dencia de forma laxa. Por ejemplo, en el caso de la
diabetes de tipo 2, la mayoría seguían recomendan-
do un control farmacológico estricto de la glucemia,
cuando la mejor evidencia disponible sugería que esto
no comportaba un mayor beneficio para los pacientes
(Montori, 2009), y que podría deteriorar su calidad de
vida (Yudkin, 2010).
A menudo se promueve que la declaración de los
conflictos de interés es aval de transparencia e integri-
dad. Por una parte, estos conflictos están gravemente
infrarreportados (Neuman 2011) y no suelen tenerse
en cuenta a la hora de valorar la evidencia presentada.
Por otra, la transparencia por sí misma no disminuye
la distorsión en todo el proceso e incluso puede tender
a normalizar la presencia de esos conflictos de interés
(Goldacre, 2013).
Visita médica
Las presiones mercadotécnicas directas por parte
de los comerciales son muy relevantes. Por ejemplo,
en los EE.UU., en 2004, alrededor de un tercio de los
57 mil millones de dólares que gastaron las compa-
ñías farmacéuticas en actividades promocionales se
destinó a visitas médicas (Gagnon, 2008). La interac-
ción regular con comerciales incrementa sustancial-
mente las probabilidades que un fármaco se incluya
en el stock del hospital y, si el médico recibe honora-
rios, el incremento es aún mayor (Chren, 1994). Los
pacientes entrevistados consideran en general que los
lazos financieros entre los médicos y las compañías
farmacéuticas son inaceptables y comprometen la ca-
lidad de la asistencia (Licurse, 2010). No obstante, ra-
ramente se les informa de estos lazos. En los últimos
tiempos se vienen tomando medidas restrictivas en
distintos países (ver «Posibles medidas»).
Formación de los profesionales
Los médicos se ven expuestos al marketing farma-
céutico desde su formación de grado (Sierles, 2005;
Grande, 2009; Austad, 2011). La formación médica
continuada (fmc) es parte esencial del desarrollo de
los profesionales. En muchos países esa formación
depende financieramente de la if. En los EE.UU., en
2010, aunque algunas regulaciones habían modula-
do ya su influencia, aproximadamente el 50% de la
financiación de la fmc procedía directamente de la
if (Steinman, 2012). Los espónsores tienen influen-
cia directa en los programas educativos, involucrando
con frecuencia a kol y usando a menudo presentacio-
nes preparadas por la propia compañía (Avorn, 2010).
El mayor peligro no son los estudios claramente merca-
dotécnicos, sino la coexistencia en un mismo ensayo de
características rigurosas con un sutil «giro comercial».
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Existe evidencia de que los metaanálisis financiados por
la industria tienden a ser de peor calidad metodológica.
Algunos estudios sugieren que la fmc esponsorizada
conlleva un incremento de las tasas de prescripción
del producto en cuestión (Wazana, 2000). La mayoría
de congresos y eventos formativos cuentan con patro-
cinio industrial (Brody, 2009).
Sociedades Científicas y Profesionales
Las sociedades médicas profesionales tienen un
papel importante en la definición y promoción de los
estándares de salud. Sus pronunciamientos públicos,
guías clínicas, cursos de fmc, normativas éticas, etc.
tienen un gran peso para los profesionales y la socie-
dad. Muchas de estas sociedades reciben abundante
financiación por parte de la industria, y a menudo ca-
recen de políticas de regulación o estas son insuficien-
tes (Rothman, 2009; Brody, 2010; Fabbri, 2016).
Asociaciones de pacientes
Las asociaciones de pacientes influyen en las polí-
ticas sanitarias, así como en las actitudes de pacientes
y allegados y en la opinión de la población general.
Los vínculos financieros entre estas asociaciones y la
industria también se han hecho más intensos en los
últimos años. Muchas de estas reciben fondos de la
industria, generándose a menudo una situación de
dependencia económica. En este contexto se generan
potenciales conflictos de interés, a pesar de lo cual la
transparencia y las políticas de regulación en general
son insuficientes (Colombo, 2012; Rose, 2013; Mc-
Coy, 2017; Rose, 2017).
Gestión de la evidencia
Riesgo y seguridad
La aprobación de nuevos productos o indicaciones
requiere que se demuestre su efectividad y una seguri-
dad razonable. A pesar de todo, a menudo se tarda mu-
cho tiempo en retirar intervenciones con defectos de
seguridad o eficacia, con grandes costes económicos y
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Los vínculos financieros entre las asociaciones de pacientes
y la industria se han hecho más intensos en los últimos años.
en morbimortalidad. Esto se debe en parte a las limita-
ciones intrínsecas de los métodos y recursos disponi-
bles. Existen efectos secundarios relevantes pero suti-
les, que no se logran detectar hasta que un fármaco se
ha usado profusamente durante bastante tiempo. Por
eso son tan importantes los estudios independientes
de farmacovigilancia poscomercialización. No obs-
tante, el estudio de los procesos de retirada de distin-
tos fármacos y procedimientos en los últimos años su-
giere que los lazos financieros con la industria pueden
determinar la orientación de los autores de ensayos y
ma en cuestiones de seguridad. La rosiglitazona, un
medicamento para la diabetes de tipo 2, fue aprobada
y prescrita en todo el mundo durante 10 años, con be-
neficios multimillonarios, a pesar de que existía evi-
dencia limitada de sus beneficios y, especialmente, de
su seguridad (Cohen, 2010). Actualmente se encuen-
tra retirada en la UE, India, Suráfrica y Nueva Zelan-
da, y sus indicaciones se restringieron mucho en los
EE.UU. Otro caso muy conocido es el del rofecoxib,
un antiinflamatorio no esteroideo que incrementa el
riesgo cardiovascular. Los datos revelados durante un
litigio sugieren que el fabricante distorsionó intencio-
nalmente la presentación de los datos de seguridad de
los ensayos (Curfman, 2005), y entrenó a sus comer-
ciales para evitar de forma tácita las preguntas de los
médicos sobre ese tema (Berenson, 2005).
Captura del regulador
La industria influye de distintas maneras en la ela-
boración y aplicación de las normativas que regulan la
aprobación y retirada de medicamentos, así como sus
precios. Es un fenómeno bautizado como «captura del
regulador». Se trata de una cuestión fundamental, te-
niendo en cuenta el peso que tiene la partida destinada
a gasto farmacéutico en los presupuestos de sanidad y
las repercusiones en morbimortalidad que se derivan
de aprobaciones que no cumplen con las suficientes
garantías. Los conflictos afectan desde las más altas
esferas, como los ministerios de sanidad o las grandes
agencias del medicamento (fda, ema), hasta los co-
mités de ética locales o las oficinas de farmacia de los
hospitales. Estas entidades no siempre actúan orienta-
das hacia proteger a la población, sino que lo hacen de
acuerdo con los intereses corporativos.
Existen distintos mecanismos para vehiculizar es-
tas influencias: las leyes que fijan el gasto farmacéuti-
co y las posibilidades de negociación con los provee-
dores, la relajación de las normas de introducción de
medicamentos al mercado (p.e., permitiendo el uso de
variables subrogadas como medidas de resultados en
lugar de supervivencia o calidad de vida), la valida-
ción de nuevas patentes de fármacos que no aportan
beneficios significativos, pero son mucho más caros
que sus predecesores (los denominados me too), etc.
Estas prácticas se han denunciado reiteradamente
(Goldacre, 2013). En el campo de la oncología, por
ejemplo, existen múltiples estudios recientes que
muestran cómo se han relajado los estándares y se
aprueban de forma sistemática fármacos con benefi-
cios marginales y precios astronómicos (Kim, 2015;
Davis, 2017; Prasad, 2017).
Conclusiones y posibles medidas
Como hemos podido ver, los conflictos de intereses
que distorsionan la mbe no forman parte de una «gran
conspiración secreta», sino que se trata de problemas
inherentes a nuestro contexto socioeconómico. Solo
el estudio riguroso nos permite identificar bien de qué
maneras se articulan estos conflictos y cómo podemos
ponerles coto. Este estudio se encuentra muy dificul-
tado por las condiciones de manipulación y falta de
transparencia generalizadas. A pesar de ello, muchas
personas están dedicando grandes esfuerzos a desen-
mascarar estos problemas y a proponer soluciones. No
se trata de un tema menor: el buen funcionamiento de
la mbe es clave para que las personas y poblaciones
sean objeto de intervenciones de eficacia y seguridad
probadas. Aunque no es el objetivo principal de este
artículo, se nombrarán aquí algunas de las medidas que
han sido propuestas para intervenir en esta situación.
En primer lugar, muchos autores apuestan por que
debe recalibrarse el concepto de integridad en la in-
vestigación, de tal modo que los comentados sesgos
y conflictos sean vistos con la misma gravedad que la
falsificación y el fraude individuales. Para ello se re-
quieren campañas de sensibilización dirigidas no solo
a los profesionales, sino a la población general.
Deben hacerse mejores ensayos clínicos (adecuado
tamaño y selección de pacientes, en respuesta a pre-
guntas clínicamente relevantes, con comparaciones
adecuadas contra la mejor alternativa disponible, etc.).
En cuanto a la aprobación de nuevos fármacos, toda la
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información sobre eficacia y seguridad que manejen
las compañías y entidades reguladoras debe ser de do-
minio público. Es fundamental que sea obligatorio el
registro de todos los ec que se llevan a cabo, así como
la publicación oportuna y de libre acceso de todos los
datos relevantes. En los últimos años se han dado pa-
sos importantes en este sentido, como la campaña All
Trials (ver enlace en bibliografía), aunque queda mu-
cho por hacer. Estas iniciativas deberían contar con un
amplio apoyo, incluyendo todas las sociedades profe-
sionales, académicas y científicas.
Se requiere un mayor desarrollo de recursos, como
los estándares de reporte de ensayos (consort) y la
herramienta de riesgo de sesgo de la Cochrane, puesto
que les falta alcance y detalle, especialmente para ca-
sos de sesgo más sutiles (Bero, 2013; Prasad, 2015).
De lo contrario, el cumplimiento de estos estándares
puede conferir una credibilidad inmerecida a ciertos
estudios.
Es necesario un mayor control y rendición de cuen-
tas de las publicaciones de las revistas académicas,
dado que estas son en buena parte custodias del ca-
non académico y deben exigir que los datos relevantes
sean de acceso libre y elevar los estándares de atribu-
ción de autoría, rigor científico e información (Lundh,
2010; Handel, 2012; Smith, 2012). Las guías del Co-
mité Internacional de Revistas Médicas siguen siendo
permisivas con el marketing farmacéutico (Matheson,
2016).
Es importante promover que la formación de los
profesionales sanitarios sea independiente de los inte-
reses comerciales y que proporcione herramientas crí-
ticas. Algunos estudios indican que las medidas toma-
das en esa dirección pueden ser eficaces, por ejemplo,
durante la formación de grado (Sierles 2015). Asimis-
mo, están comenzando a proliferar un mayor número
de eventos formativos desligados de la financiación y
promoción de la if.
Deben tomarse medidas para controlar los conflic-
tos de interés financieros a todos los niveles. Por ejem-
plo, la declaración obligatoria de pagos a médicos, que
se ha implementado de forma más o menos parcial en
distintos países. Esta exigencia de transparencia debe
extenderse a sociedades profesionales, revistas cientí-
ficas, entidades reguladoras (y sus miembros) y aso-
ciaciones de pacientes.
Es fundamental tener claro que todas estas medidas
quedarán en papel mojado si no se ponen en marcha
los recursos necesarios para su implementación y para
asegurar la rendición de cuentas de los responsables.
Autores como Goldacre (2013) insisten en que la mera
promulgación de códigos de conducta, normativas o
leyes no solo no sirve de nada, sino que puede ser con-
traproducente al dar la sensación que se está haciendo
algo cuando no es así. Las consecuencias para los in-
fractores deben ser suficientes como para favorecer la
disuasión y garantizar la restauración del daño en la
medida de lo posible. Asimismo, como se ha afirmado
en la introducción, los conflictos de intereses son es-
tructurales y deben abordarse como tales si se quiere
minimizar su impacto. Las medidas deben buscar ir
a la raíz en los distintos niveles relevantes (investi-
gación, docencia, regulación de medicamentos, etc.).
Debe garantizarse el máximo consenso y alcance (p.e.,
de nada sirve endurecer la regulación en un territorio
si se externaliza la producción de estudios a otro lugar
donde la normativa es más laxa). En la medida de lo
posible, debe adoptarse una perspectiva más preven-
tiva que meramente reactiva. Solo así se conseguirá
recuperar la confianza en la mbe, una herramienta in-
dispensable para el buen funcionamiento de los siste-
mas de salud.
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