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Introducción
La osteopatía craneosacra y craneal
La osteopatía craneosacra fue fundada por William
G. Sutherland, un periodista que, en un momento
dado, se empieza a interesar por la osteopatía, has-
ta adquirir su diploma en 1900 de la propia mano de
Andrew T. Still, fundador de la osteopatía.
1
En 1899,
antes de terminar sus estudios, tuvo la que él mismo
bautizó como «la loca idea», de la que emanó todo
su concepto de osteopatía craneosacra:
1
«
Mientras
contemplaba los cráneos y pensaba, inspirado por la
filosofía del doctor Still, mi atención se dirigió ha
-
cia los biseles de las superficies articulares del esfe
-
noides. Tuve de repente el pensamiento —como una
intuición— de que las superficies articulares estaban
biseladas, como las agallas del pez, lo que indica una
movilidad para un movimiento respiratorio»
.
La osteopatía craneosacra se basa en el supuesto de
la existencia de un movimiento rítmico-oscilatorio de
los huesos del cráneo (suturas craneales), el cerebro,
las meninges, la médula espinal y el sacro, producido
por las fluctuaciones del líquido cefalorraquídeo. Este
movimiento rítmico recibe el nombre de
Movimiento
Respiratorio Primario
, y tendría una frecuencia de 8
a 12 ciclos por minuto.
Según Sutherland, este movimiento respiratorio
primario no se relaciona con la respiración pulmonar,
constituye un movimiento más primitivo (apelando a
la similitud de los biseles con las agallas) y más im-
portante, pues define la salud de un individuo.
Evaluación crítica de
la osteopatía craneal
y craneosacra
Rubén Fernández Matías
Fisioterapeuta, estudiante de doctorado
*Este artículo es una versión resumida y divulgativa de un extenso informe que se puede consultar en:
https://rubenfmat.wordpress.com/2020/02/10/analisis-critico-del-informe-del-sefitma-2020-osteopatia-craneal/
Análisis del informe del SEFITMA - Osteopatía Craneal
El constructo teórico de la osteopatía y su concep-
to holístico, más que aportar algo a la fisioterapia,
supondría un perjuicio para la misma, ya que son
conceptos carentes de plausibilidad biológica
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Actualmente, algunas personas formadas en osteo-
patía, ante la ingente cantidad de literatura en contra de
la plausibilidad del movimiento respiratorio primario
a través de las fluctuaciones del líquido cefalorraquí
-
deo, han cedido en abandonar ese constructo por otra
explicación a través de las ondas de Traube-Hering-
Mayer, que son cambios cíclicos en la presión arterial
controlados por sistemas reflejos y que se producen de
manera fisiológica. ¿Por qué? Porque algunos autores
hablan de que dichas ondas presentan una frecuencia
de entre 6 y 24 ciclos por minuto, que podría cuadrar
con los ciclos descritos por Sutherland. Sin embargo,
actualmente no hay ninguna prueba de que exista una
relación entre ese movimiento respiratorio primario y
las ondas de Traube-Hering-Mayer, así como de que
sea biológicamente plausible que dichas ondas tengan
algo que ver con ese movimiento primario que descri-
bió Sutherland, y que según la osteopatía craneosacra
es causa de patologías y requiere ser normalizado.
Por otro lado, además del movimiento respiratorio
primario, también se ha propuesto la existencia de
disfunciones osteopáticas craneales, entendidas como
«hipomovilidades», «mal-posiciones» o «bloqueos»
en las suturas craneales. Estos se diagnosticarían
mediante la palpación manual y se corregirían tam-
bién mediante técnicas manuales. Igualmente, ante la
cantidad de información actual que refuta la posible
existencia de dichas disfunciones y la capacidad de
un terapeuta con sus manos de palparlas y corregirlas,
algunas personas formadas en osteopatía craneal han
cambiado su discurso para intentar justificar dichos
procedimientos mediante la existencia de los nervios
intrasuturales, argumentando que no corrigen disfun-
ciones biomecánicas, y que lo que hacen sus técnicas
es desensibilizar esos nervios que estarían sensibili-
zados, curiosamente, por disfunciones biomecánicas.
Sin embargo, se siguen utilizando conceptos biome-
cánicos para el diagnóstico manual y la elección de
técnicas de tratamiento en este campo, es decir, ten-
dríamos un lobo vestido de oveja.
La osteopatía craneal ha sido duramente criticada
desde hace más de una década.
2,3
De hecho, en el año
2015, el
Conseil National de l’Ordre des Masseurs-
Kinésithérapeutes
de Francia
4
elaboró un informe so-
bre la investigación en osteopatía craneal en el que
desaconseja su utilización.
Mutualismo, comensalismo o parasitismo
Dejaré a un lado un momento la osteopatía craneal
para centrarme en la fisioterapia, la osteopatía en su
totalidad y la interacción entre ambas, a nivel nacio-
nal y mundial.
Podemos definir la
simbiosis
como la relación es-
trecha existente entre organismos de diferentes espe-
cies donde, teniendo en cuenta los beneficios o perjui
-
cios de estos organismos, podemos tener tres tipos: el
mutualismo
, donde ambos organismos se ven benefi
-
ciados; el
comensalismo
, donde la relación es benefi
-
Foto original de Mathew Macquarrie en Unsplash
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ciosa para uno de ellos e indiferente para el otro; y el
parasitismo
, donde la relación es beneficiosa para uno
y perjudicial para el otro.
Actualmente solo pueden existir dos relaciones
entre la fisioterapia y la osteopatía. En el mejor de
los casos, la relación sería de comensalismo, donde
la fisioterapia no ganaría ni perdería nada, y la osteo
-
patía se beneficiaría del conocimiento de la fisiotera
-
pia. En el peor, la relación sería de parasitismo, donde
la osteopatía sería el parásito que se beneficia de la
fisioterapia, que saldría perjudicada. Personalmente,
pienso que la relación de parasitismo es la que mejor
se ajusta a la realidad.
La fisioterapia no necesita nada de la osteopatía; es
una disciplina que ya presenta su propia historia con
respecto a la terapia manual, y que utiliza determi-
nadas técnicas con las manos que no requieren de la
formación en osteopatía para aprender su realización.
Esto sería lo único que podría aportar la osteopatía a
la fisioterapia: más técnicas de terapia manual, que
realmente no son necesarias, ya que con el repertorio
que presenta la fisioterapia ese campo de actuación
está más que cubierto. Por otro lado, el constructo
teórico de la osteopatía y su concepto holístico, más
que aportar algo a la fisioterapia, supondría un per
-
juicio para la misma, ya que son conceptos carentes
de plausibilidad biológica que podrían entorpecer el
proceso de razonamiento clínico del fisioterapeuta,
limitar el avance del campo de conocimiento de la
fisioterapia a nivel científico y suponer un detrimento
para su prestigio de cara a la población, por seguir
defendiendo postulados equívocos en el campo de la
salud. Desde hace décadas, en fisioterapia se viene
hablando y utilizando un modelo biopsicosocial, que
difiere mucho del holismo osteopático, del concep
-
to «Cuerpo-Mente-Espíritu» de Andrew Taylor Still,
fundador de la osteopatía; es por ello por lo que dicho
concepto no aporta nada a la fisioterapia. El mode
-
lo biopsicosocial está basado en la investigación; el
modelo «Cuerpo-Mente-Espíritu» no es más que una
invención sin fundamento.
En los últimos años ha crecido el sector crítico den-
tro de la propia osteopatía, con múltiples exponentes
a nivel mundial que quieren un cambio de paradig-
ma dentro de la disciplina. De entre los cambios que
proponen, destaca el dejar a un lado los diagnósticos
osteopáticos sin fundamento; implementar un mode-
lo biopsicosocial; apreciar las limitaciones de benefi
-
cio terapéutico que tiene la terapia manual, que ha de
complementarse con otras cosas; la inclusión del ejer-
cicio terapéutico… ¿Sabéis quién está haciendo esto?
La fisioterapia, desde más o menos inicio de siglo. La
osteopatía no tiene futuro si decide basarse en la inves-
tigación, ya que, de hacerlo, acabaría convirtiéndose
en una Fisioterapia 2.0, y no necesitamos dos fisiote
-
rapias. La osteopatía es lo que es, y si la desligamos
de sus constructos teóricos, no es más que una caja
de herramientas, un martillo, un taladro, un destorni-
llador… sin que pudiera considerarse una profesión
en sí misma, la cual requiere, aparte de herramientas,
de un campo de conocimiento propio, que oriente a
cómo, cuándo, dónde y por qué utilizar esas herra-
mientas. Además, como comentaba anteriormente, la
fisioterapia ya tiene una caja de herramientas propias
de terapia manual, no necesita otra.
En resumen, desde mi punto de vista, la fisioterapia
y la osteopatía nunca van a llegar a una relación de
simbiosis de tipo mutualismo; el parasitismo de la os-
teopatía a la fisioterapia, así como el declive de aque
-
lla si decide empezar a basarse en la investigación,
son inevitables.
El Informe del SEFITMA
La Sociedad Española de Fisioterapeutas Investi
-
gadores en Terapia Manual (SEFITMA) es una aso
-
ciación que, según su propia página web,
«tiene el ob-
jetivo de defender los intereses científicos y profesio
-
nales de los fisioterapeutas para procurar el máximo
desarrollo de la Terapia Manual, Osteopática y Qui
-
ropraxia, en beneficio de la sociedad española»
(sic).
5
Esta descripción nos lleva a uno de los puntos ac-
tuales de debate con respecto a la osteopatía: ¿por qué
El modelo biopsicosocial está basado en la
investigación; el modelo «Cuerpo-Mente-Espíritu»
no es más que una invención sin fundamento
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distinguirla de la terapia manual? Como veremos más
adelante, si nos basamos en la literatura científica ac
-
tual, la osteopatía queda relegada a nada más que un
conjunto de técnicas manuales, muchas de las cuales
no son de su propiedad, sino que han sido compartidas
durante décadas por distintos colectivos, entre ellos
los fisioterapeutas. Pero sí es cierto que podemos esta
-
blecer una distinción entre la fisioterapia manual y la
osteopatía: el modelo bajo el cual se aplican las técni-
cas difiere; en el primer caso, es un modelo basado en
la investigación; en el segundo, es un modelo carente
de plausibilidad. Cabe destacar que la mayoría de los
miembros del SEFITMA son fisioterapeutas con for
-
mación en osteopatía.
En el año 2017, el SEFITMA elaboró su primer
informe de 82 páginas, bajo el título:
Evidencias en
Fisioterapia Manual: Incoherencias en Osteopatía,
Quiropraxia, y Terapia Manual. Informe-propuesta
para la unificación de criterios y posicionamiento co
-
mún en defensa de la Fisioterapia Manual en España
.
Este título podría dar a entender que se trataba de
un informe de defensa de la fisioterapia manual: sin
embargo, esta suposición no podría estar más equivo-
cada. El escrito cita diversas organizaciones y algún
decreto, como el 1001/2002, del 27 de septiembre o
la Orden CIN/2135/2008, del 3 de julio, con el obje
-
tivo de argumentar a favor de la presencia de la os-
teopatía dentro de la fisioterapia en España. Lo cierto
es que actualmente en España la osteopatía carece de
regulación, ninguno de los documentos mencionados
adjudica a los fisioterapeutas la exclusividad con res
-
pecto a la práctica de la osteopatía. ¿La pueden aplicar
fisioterapeutas? Si, pero también quien haya hecho un
curso de fin de semana de veinte horas; eso sí, al no
ser sanitario, este último no estaría habilitado para
tratar patologías, es decir, la persona que sin ser fi
-
sioterapeuta trata patologías con osteopatía estaría co-
metiendo un delito de intrusismo por no ser sanitario,
no por utilizar la osteopatía. A nivel de seguridad, mi
opinión es que preferiría ser tratado por un fisiotera
-
peuta con formación en osteopatía a por alguien que
se haya hecho un curso de 20, 40 o 60 horas, pero no
sea fisioterapeuta. A nivel de veracidad, la osteopatía
presenta la misma ausencia de plausibilidad, la apli-
que un fisioterapeuta o no.
En este informe de 2017 se argumenta que, como
la osteopatía está dentro de las funciones de los fisio
-
terapeutas, estos deben defender la misma de las crí-
ticas externas, haciendo referencia a los debates que
se han generado en los últimos años en distintos foros
dentro del colectivo de fisioterapeutas, proponiéndose
que los fisioterapeutas que actúen en contra de unas
«directrices comunes y perjudiquen a la fisioterapia»
sean informados, apercibidos, e incluso sancionados
por participar en divulgación o debates a través de
blogs, foros o entrevistas, que, según ellos, puedan
beneficiar a otros colectivos ajenos a la fisioterapia y,
por tanto, perjudiquen los intereses de la misma. Tal
sería el supuesto caso de criticar la osteopatía en redes
sociales, como hemos podido observar en los últimos
Foto original de Mathew Schwartz en Unsplash
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años, donde algunos fisioterapeutas con formación en
osteopatía han exigido a distintos colegios profesio-
nales la sanción de algún compañero fisioterapeuta
por el hecho de cuestionar la osteopatía desde un pun-
to de vista científico, apelando a un incumplimiento
del código deontológico. Se llega incluso plantear la
siguiente pregunta: «¿Por qué no denunciar a quienes
agreden a las funciones de los/las Fisioterapeutas?»
(sic). Proporcionaré una respuesta clara y concisa: Ar-
tículo 19 de la Declaración Universal de los Derechos
Humanos:
Todo individuo tiene derecho a la libertad
de opinión y de expresión; este derecho incluye el de
no ser molestado a causa de sus opiniones, el de in-
vestigar y recibir informaciones y opiniones, y el de
difundirlas, sin limitación de fronteras, por cualquier
medio de expresión.
Gran parte de las 82 páginas del informe de 2017
no es una argumentación racional y científica de la
osteopatía, sino que constituye un conjunto de argu-
mentaciones falaces, entre las cuales entran la crítica
a distintos métodos, procedimientos y prácticas utili-
zados en fisioterapia, con el argumento de que, como
algunos de ellos no presentan mucho sustento en la
investigación actual, tampoco se puede exigir ese sus-
tento a la osteopatía, llegándose incluso a comparar la
reanimación cardiopulmonar con la osteopatía visce-
ral en el sentido de que, si debemos evitar la aplica-
ción de la osteopatía visceral hasta que demuestre su
eficacia en revisiones Cochrane, deberíamos hacer lo
mismo con la reanimación cardiopulmonar.
Unos años después, el 25 de febrero de 2019, se
publicó una actualización del informe del SEFITMA.
Esta vez el título ya reflejaba fielmente el objetivo de
este:
Introducción al estado de las evidencias en Os-
teopatía. Breve recopilación de la Sociedad Española
de Fisioterapeutas Investigadores en Terapia Manual
(SEFITMA) sobre el estado del conocimiento en Os
-
teopatía
. El nuevo informe era bastante más extenso
que su predecesor, con un total de 239 páginas. Este
se comenzó a utilizar en redes sociales como un arma
arrojadiza, donde cada vez que se abría debate acer-
ca de la osteopatía, algún defensor de esta apelaba
a su «aval científico» enlazando dicho informe. Sin
embargo, a pesar de contener 239 páginas, el informe
en sí constaba solamente de doce (veintitrés, si tene-
mos en cuenta las once que contenían las referencias
utilizadas en esas doce). El resto del informe cons-
tituye un «copia y pega» de resúmenes de artículos
publicados sobre osteopatía, sin ningún análisis críti-
co de los mismos. Esto hace que el mayor argumento
de peso de dicha arma arrojadiza, su elevado número
de páginas, se desmonte simplemente con una ojeada.
Seamos francos: intimida más un informe de 239 pá-
ginas que uno de doce o veintitrés. Fue un intento de
argumentación falaz a favor de la osteopatía.
Esas doce páginas del informe del 2019 constituían
un intento de argumentación con conclusiones de ar-
tículos que, desde un punto de vista científico, no se
sostenían en función de las referencias utilizadas, y
con una ausencia casi total de aportación de pruebas
acerca de la plausibilidad de la osteopatía, como el
constructo de las Leyes de Fryette, el ritmo craneosa-
cro, la validez de la palpación de la movilidad de las
suturas craneales, etc.
Finalmente, el 27 de enero de 2020 se publicó la
última actualización del citado informe, bajo el títu-
lo
Informe SEFITMA 2020. Evidencias científicas del
tratamiento osteopático
. Esta actualización contaba
con nada menos que 734 páginas, un número bastante
por encima de los anteriores. Sin embargo, una vez
más, este elevado número no es tal, pues el informe
en sí son tan solo diez páginas (veintitrés teniendo en
cuenta sus respectivas referencias), con apenas varia-
ciones con respecto al informe del 2019. El resto del
informe era simplemente, al igual que en el de 2019,
«copia y pega» de resúmenes de artículos sobre osteo-
patía sin análisis crítico de los mismos. Este informe
también se comenzó a utilizar como arma arrojadiza
por parte de algunos defensores de la osteopatía, mu-
chos de ellos fisioterapeutas, bajo el argumento de que
La fisioterapia y la osteopatía nunca van a llegar
a una relación de tipo mutualismo; el parasitis-
mo de la osteopatía a la fisioterapia, así como el
declive de aquella si decide empezar a basarse
en la investigación, son inevitables
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«un informe de 734 páginas avala científicamente la
Osteopatía». De nuevo, el argumento habría perdido
peso si se hubiera nombrado el número real de diez o
veintitrés.
Ante tal insistencia, me planteé finalizar el análisis
crítico que ya venía realizando del informe del 2019
sobre una de las tres partes constituyentes de la osteo-
patía, la osteopatía craneal, a fin de evitar que dicho
informe se utilizase de manera falaz. El 10 de febrero
del 2020 el informe estaba finalizado y publicado en
mi blog personal,
Fisioterapia Científica
.
Metodología del análisis crítico
El procedimiento seguido para el análisis crítico de
la sección de Osteopatía Craneal del informe del SE
-
FITMA fue el análisis individual de cada una de las
referencias citadas, con el objetivo de dilucidar si las
conclusiones recogidas con respecto a las mismas en
el informe estaban justificadas y, por otro lado, para
evaluar si las mismas servían para sustentar científi
-
camente la osteopatía craneal. Para la realización de
dicho análisis se evaluaron distintos ítems dentro de
cada estudio: diseño, metodología, análisis estadísti-
co, riesgo de sesgos y criterios de causalidad y plau-
sibilidad.
Diseño y metodología
Existen distintos tipos de estudios de investigación,
y no todos ellos permiten sacar las mismas conclusio-
nes. Por ejemplo, existen investigaciones que, debido
a su diseño, no permiten establecer asociaciones cau-
sa-efecto entre dos variables dadas. Este es un aspecto
crucial, ya que puede que determinadas conclusiones
de un estudio no se sostengan debido a su diseño.
Por otro lado, una metodología inadecuada con res-
pecto al diseño del estudio y las hipótesis planteadas
en el mismo puede sesgar esa investigación y, nue-
vamente, limitar las conclusiones que podemos sacar.
Para el análisis de estos aspectos se siguieron, entre
otros, recomendaciones de la Cochrane
6
, la declara-
ción CONSORT
7
y la declaración PRISMA
8
.
Análisis estadístico
La utilización inadecuada de determinados análi-
sis estadísticos puede ser una fuente importante de
sesgos. Así mismo, una mala interpretación de los
resultados obtenidos mediante análisis estadísticos
bien planteados (p. ej., no tener en cuenta aspectos
de fiabilidad de los procedimientos de medición) tam
-
bién puede sesgar las conclusiones obtenidas. Para el
análisis de este ítem se utilizaron métodos de bioes-
tadística, obtenidos del libro de Andy Field
9
, diversas
publicaciones científicas y libros de Douglas Altman
y Martin Bland, así como de la declaración de la Aso-
ciación Americana de Estadística
10
.
Riesgo de sesgos
Existen diversos sesgos que deben ser tenidos en
consideración en la planificación y análisis crítico de
cualquier investigación, como por ejemplo en el pro-
ceso de selección o aleatorización de los sujetos de
estudio, en el proceso de medición de las variables
resultado, sesgos derivados de la pérdida de datos
durante el transcurso de la investigación, etc. Para el
Fig. 1. Distribución de los tipos de diseño
en los trabajos recogidos en el informe de SEFITMA.
el esc
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análisis de sesgos se siguieron principalmente las re-
comendaciones de la Cochrane.
6,11,12
Criterios de causalidad y plausibilidad
Establecer una asociación causal entre dos varia-
bles dadas es un proceso complejo que requiere de
la asunción de múltiples supuestos. En 1965, Austin
Bradford Hill, un epidemiólogo y estadístico inglés,
unificó en un escrito titulado
«The Environment and
Disease: Association or Causation?»
13
, varios crite-
rios epidemiológicos de causalidad, que deberían te-
nerse en cuenta a la hora de sugerir que A causa B. A
mayor número de criterios que podamos asumir que
se cumplen, más confianza podemos poner en la afir
-
mación de que A causa B. Estos criterios, actualmente
conocidos como
Criterios de Causalidad de Hill
son
los recogidos en la Tabla 1.
Finalmente, la plausibilidad es un aspecto cru-
cial, ya que, de no tenerlo en cuenta, se pueden sacar
conclusiones equivocadas de determinadas investi-
gaciones. Por ejemplo, si realizo un ensayo contro-
lado aleatorizado a doble ciego con un medicamento
antiinflamatorio no esteroideo comparándolo con un
medicamento placebo, y planteo la hipótesis de que
el medicamento real va a atenuar más el dolor de los
sujetos de estudio en comparación al placebo porque
Dios, en su omnipotencia, ha dotado de su sangre má
-
gica dicho medicamento y, por tanto, tomar su sangre
a través del mismo es lo que producirá que ese medi-
camento sea más efectivo que un medicamento place-
bo. Aunque realizásemos dicho estudio y obtuviése-
mos que el medicamento real es más efectivo, eso no
quiere decir que la hipótesis propuesta para explicar
dicha efectividad se haya visto probada; ni siquiera
que tenga sea más fiable ahora que antes de realizar el
estudio. Lo mismo sucede con la osteopatía craneal:
aunque tengamos ensayos controlados que estudien la
efectividad de determinadas técnicas, eso no quiere
decir que la osteopatía craneal tenga más «eviden-
cia» por dichos estudios, ya que, si no se demuestra la
plausibilidad de sus postulados, esas investigaciones
solo sirven para concluir que X técnica, comparada
con Y, parece producir W efectos. Pero no constituyen
una «prueba» a favor de la osteopatía craneal, y di-
chos resultados deberán ser interpretados teniendo en
cuenta esa plausibilidad.
Resultados
Se analizaron un total de 33 referencias científicas
citadas en dicho informe, que se utilizaron para jus-
tificar el apartado de osteopatía craneal. De ellas, tan
solo un 39 % constituían ensayos controlados aleato-
rizados. La distribución de frecuencias de los distintos
diseños de estudio empleados en dichas investigacio-
nes aparece reflejada en la figura 1.
Para quien desee leer el análisis crítico individual
de cada uno de los 33 estudios, puede realizarlo acce-
diendo al documento original de análisis crítico men-
cionado al inicio de este artículo.
Calidad metodológica
La mayoría de los estudios referenciados presenta-
ban fallos metodológicos importantes, que limitaban
notoriamente que de los mismos se pudieran sacar
conclusiones de apoyo a la osteopatía craneal.
El único estudio que podría considerarse de buena
calidad metodológica es el de Cerritelli
et al.
14
del año
2015. Constituye un ensayo controlado aleatorizado
multicéntrico, realizado en infantes pretérmino de la
unidad de cuidados intensivos. Compararon un trata
-
miento de osteopatía en todo el cuerpo, no exclusiva-
mente craneal (n = 352), con un tratamiento de cuida
-
do habitual (n = 343), en el que se simuló el tratamien
-
to osteopático (sin tocar al bebé), para que el personal
de cuidados intensivos no supiera a qué grupo perte-
necía cada infante. La variable resultado principal del
estudio fue el tiempo de estancia hospitalaria.
Encontraron que el grupo experimental estuvo me-
nos tiempo en la unidad de cuidados intensivos, con
una diferencia media de 3,94 días (IC 95%, 2,34 a
5,55; tamaño del efecto, 0,31).
Actualmente en España la osteopatía carece de
regulación, ningún documento adjudica a los
fisioterapeutas la exclusividad con respecto a la
práctica de la osteopatía
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De entre los puntos fuertes del presente estudio
cabe destacar el tamaño muestral y los análisis esta-
dísticos empleados. No obstante, hay determinados
aspectos que han de ser tenidos en consideración.
En primer lugar, a pesar de la diferencia entre los
grupos, el grupo experimental aún se encuentra dentro
de los valores normativos encontrados en otras inves-
tigaciones, de modo que podría ser que las diferen-
cias encontradas en el presente estudio constituyan un
falso positivo. Para poder estar seguros, este estudio
debería ser replicado con una metodología similar.
Por otro lado, en estos casos el intento de enmas-
caramiento resulta bastante complicado, impidiendo
confiar en que el mismo haya tenido éxito, lo que po
-
dría sesgar los resultados por un cambio de compor-
tamiento del resto del personal sanitario en el trato a
los infantes.
Finalmente, también debe tenerse en cuenta que
en el grupo control no se tocó a los infantes. Dada la
ausencia de plausibilidad biológica de la osteopatía
craneal, pudiera ser que el simple contacto manual
con los infantes fuese lo que hubiera producido la me-
joría observada. Dada la ausencia de un grupo control
en el que se realizasen técnicas manuales aleatorias
no dirigidas a corregir las disfunciones evaluadas, no
podemos afirmar que el constructo subyacente a la
osteopatía craneal tenga más pruebas a su favor en
función del presente estudio.
De entre los errores metodológicos encontrados en
los estudios referenciados, cabe destacar el uso de di-
seños inadecuados para dar respuesta a las hipótesis
planteadas o justificar las afirmaciones realizadas en
el informe del SEFITMA con respecto a los mismos;
la ausencia de aplicación aislada de técnicas de osteo-
patía craneal, que imposibilita saber si alguno de los
resultados de ciertos estudios se han debido a estas
técnicas u otras de las que se aplicaron a estos pacien-
tes; y la implementación inadecuada de determinados
tipos de diseños de investigación, como ausencia de
periodo de lavado en diseños
cross-over
.
Interpretación estadística de los resultados
El principal error cometido en gran parte de los
estudios referenciados, así como en las conclusiones
recogidas en el informe del SEFITMA con respecto
a los mismos, es la ausencia de consideración de la
fiabilidad de los procedimientos de medición de las
variables resultado. No se han tenido en cuenta dichos
aspectos a la hora de interpretar si realmente podemos
pensar que hay diferencias entre dos determinadas in-
tervenciones, en función de los datos reportados en
estudios previos sobre la mínima diferencia detecta-
ble, que podría definirse como la mínima diferencia
que tendría que haber entre dos mediciones repetidas
en un mismo sujeto para que, si aceptamos que di-
cha diferencia no se debe a un error de medición, nos
equivoquemos pocas veces.
Normalmente, en los análisis usuales utilizados en
la investigación en fisioterapia, los errores de medi
-
ción no se incluyen de manera implícita en los mode-
los estadísticos, como puede ser el caso de un Análisis
de la Varianza (ANOVA), una regresión lineal, una
prueba
t-Student
, etc. Es por ello por lo que se hace
necesario recurrir a estudios previos para consultar
los datos de fiabilidad de dichos procedimientos de
medición, a fin de utilizarlos para interpretar los re
-
sultados finales de esos análisis. De no hacerlo, se
pueden acabar sacando conclusiones para nada justifi
-
cadas en función de los resultados.
Otro fallo de interpretación, cometido en diversos
estudios y en varias de las conclusiones recogidas en el
informe del SEFITMA, es el de interpretar de manera
aislada un resultado concreto de una investigación sin
tener en cuenta el resto de los resultados obtenidos,
así como su relación con las hipótesis planteadas por
los investigadores de dicho estudio y con el resto de
literatura publicada en ese campo del conocimiento.
Por ejemplo, en el estudio de Xiangrong
et al.
15
los
investigadores evalúan en sujetos sanos los efectos de
dos intervenciones de osteopatía craneal: una técnica
de aumento, que hipotéticamente debería aumentar la
saturación de oxígeno de los tejidos cerebrales; una
técnica de supresión, que debería disminuir dicha
saturación; y finalmente una técnica placebo. En el
estudio, los investigadores encuentran que no hubo
cambios en la saturación con las técnicas de aumen-
TABLA 1. Criterios de causalidad de Hill
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to y placebo, pero encuentran una disminución de la
saturación con la técnica de supresión. Estos resulta-
dos se oponen de manera directa a las conclusiones
recogidas en el informe del SEFITMA, donde se dice
que el estudio demuestra que la osteopatía craneal es
capaz de mejorar la oxigenación de los tejidos cere-
brales. Además, aunque se obtuvo esa disminución, la
hipótesis de la técnica de aumento resultó fallida, algo
para tener en cuenta a la hora de interpretar los resul-
tados. Finalmente, también debería tenerse en cuenta
que en el resto de las variables resultado no hubo dife-
rencias entre las distintas técnicas. Todo ello debería
llevarnos a cuestionarnos si el hallazgo de la dismi-
nución de la saturación con la técnica de supresión,
supone una prueba a favor de la osteopatía craneal.
Finalmente, un estudio que debe ser mencionado
en este apartado es el de Silvestrini
et al.
16
, de 2013.
En el informe del SEFITMA se hace referencia a que
dicho estudio encontró que las disfunciones osteopá-
ticas craneales se asocian frecuentemente a trastornos
posturales y de la marcha en niños de educación pri-
maria. La única referencia en el estudio de Silvestrini
et al.
16
a procedimientos de evaluación de disfuncio-
nes osteopáticas craneales es el ritmo craneosacro en
la introducción del apartado de objetivos del estudio.
Sin embargo, posteriormente no se vuelve a hacer re-
ferencia al mismo en ningún apartado, sin tan siquie-
ra reportarse en los resultados. Lo más llamativo de
este estudio son los análisis estadísticos reportados,
en concreto la significación estadística, los
p-
valores.
Todos los contrastes de hipótesis reportados en el es-
tudio se replicaron con el
software
estadístico R en su
versión 3.5.3, dadas las incongruencias observadas en
las tablas entre los datos brutos obtenidos y los
p
-va-
lores reportados. Por ejemplo, en la Tabla 3 de dicho
artículo se hace referencia a que el porcentaje de per-
sonas con ojo dominante izquierdo y mordida profun-
da es significativamente menor que el de personas con
mordida normal o abierta, y que el de mordida abierta
es significativamente mayor que el de personas con
mordida normal o profunda. Con la replicación del
análisis se obtuvo que no había una asociación esta-
dísticamente significativa entre la dominancia del ojo
y la mordida (c
2
= 2,26,
p
= .32), en contra de lo re
-
gistrado en el estudio. Estas incongruencias se daban
en múltiples análisis: en dicho estudio resultaban sig-
nificativos y replicando los mismos no se obtenía tal
significación estadística.
Plausibilidad
Ninguna de las referencias incluidas en el apartado
de
Osteopatía Craneal
en el informe del SEFITMA
aporta pruebas sobre la plausibilidad del constructo
que subyace a la aplicación de técnicas de osteopatía
craneal.
Discusión sobre la osteopatía craneal
En general, las referencias incluidas en el informe
del SEFITMA no justifican la utilización de la osteo
-
patía craneal en la práctica clínica. Además, varias de
las afirmaciones contenidas en dicho informe no se
sostienen en función de las investigaciones referen-
ciadas. A continuación se debaten diversos puntos en
relación con la osteopatía craneal, a fin de entender
por qué dicho procedimiento carece de plausibilidad
y no ha de ser recomendado actualmente para ningún
proceso de salud.
Fluctuación del líquido cefalorraquídeo
La propuesta de Sutherland para explicar la presen-
cia del ritmo craneosacro (o movimiento respiratorio
primario) era la fluctuación del líquido cefalorraquí
-
deo, que produciría esos movimientos rítmicos entre
los huesos del cráneo y el sacro.
Se han publicado varias investigaciones con el pro-
pósito de medir de manera objetiva dicha fluctuación,
habiéndose observado una velocidad de desplaza-
miento muy lenta; además, la magnitud de la fluctua
-
ción es demasiado pequeña como para que pueda pro-
ducir los movimientos descritos por Sutherland.
17,18
Por otro lado, como se comentaba al comienzo de
Desde la osteopatía craneal se dice ser capaz
de palpar movimientos 24 veces inferiores a la
distancia que es capaz de detectar un invidente
leyendo braille
el esc
é
ptico
63
anuario 2020
este escrito, las otras explicaciones utilizadas poste-
riormente, como los nervios intrasuturales o las ondas
de Traube-Hering-Mayer, tampoco presentan plausi-
bilidad justificable desde la investigación actual.
Movilidad de las suturas craneales
Desde la osteopatía craneal se proponen distintas
técnicas de valoración dirigidas a detectar disfuncio-
nes de movimiento en las suturas craneales, así como
«malposiciones» de las mismas, con el fin de norma
-
lizarlas con técnicas de movilización y manipulación
(«crujidos»).
En la literatura publicada en este campo se han
encontrado dos hallazgos principales. Por un lado,
algunos estudios han encontrado que las suturas del
cráneo en el ser humano adulto están fusionadas, sin
ninguna capacidad de movimiento. Por otro lado, hay
algunas investigaciones que han encontrado una ca-
pacidad ínfima de flexibilidad en dichas suturas, de la
magnitud de micras.
19
Para entender esta magnitud con perspectiva, se
puede utilizar el
Documento Técnico B1
de la Comi
-
sión de Braille Española. Según este documento, la
separación entre los centros de dos puntos contiguos
de una misma celda braille es 2,4 a 2,75 milímetros.
Teniendo en cuenta que el diámetro de estos es de,
aproximadamente, 1,2 milímetros, eso supone que
cada punto está separado del contiguo unos 1,2 milí-
metros, que equivalen a 1200 micras. La flexibilidad
que se ha encontrado en las suturas del cráneo es de
aproximadamente 30-50 micras.
19
Es decir, desde la
osteopatía craneal se dice ser capaz de palpar movi-
mientos 24 veces inferiores a la distancia que es capaz
de detectar un invidente leyendo braille.
Fiabilidad del ritmo craneosacro
Para tratar adecuadamente el ritmo craneosacro se
debe realizar una palpación del mismo, con el objetivo
de diagnosticar alteraciones de este que posteriormen-
te sean corregidas con un tratamiento. Un primer paso
para plantearnos que dichas técnicas de valoración
son útiles es evaluar su fiabilidad. La fiabilidad po
-
dríamos entenderla como la consistencia entre medi-
ciones repetidas en un sujeto, es decir, si por ejemplo
dos evaluadores dan un resultado similar al evaluar
al mismo paciente en dos momentos distintos. Para
evaluar la fiabilidad disponemos de varios estadísti
-
cos, uno de los cuales es el
Coeficiente de Correlación
Intraclase
(ICC), que, simplificando para entenderlo
en este contexto, oscila de 0 (nada de fiabilidad) a 1
(fiabilidad perfecta).
En 1977, Upledger reportó una fiabilidad interexa
-
minador moderada en algunos parámetros que confor-
maban la exploración del ritmo craneosacro, con un
valor de ICC de 0,57. Este estudio, aparte de presentar
serias limitaciones metodológicas, reportó un valor
que, a día de hoy, no es indicativo de buena fiabilidad
para recomendar un procedimiento de medición en la
práctica clínica. Posteriormente se han realizado otras
investigaciones similares que han obtenido resultados
contrarios a los de Upledger, presentados en la tabla
2.
17
En el año 2016, Guillaud
et al.
20
publicaron una
revisión sistemática sobre la fiabilidad diagnóstica y
efectividad de la osteopatía craneal. Encontraron que,
por lo general, los estudios posteriores al de Upledger
no pudieron replicar sus resultados, obteniendo valo-
res de fiabilidad aún peores, con un riesgo de sesgos
elevado.
Efectos de la terapia manual en las suturas
En el campo de la osteopatía craneal hay descri-
tas distintas técnicas, desde movilizaciones rítmicas
o tracciones hasta técnicas de alta velocidad, las ma-
nipulaciones («crujidos»), que tienen como objetivo
mejorar la movilidad de las suturas craneales e, in-
cluso, liberar aquellas que presentan una «fijación».
Además, también se afirma que dichas técnicas son
capaces de modificar la presión intracraneal.
21
En el año 2006, Downey
et al.
21
publicaron un es-
tudio con el objetivo de evaluar si las técnicas de os-
teopatía craneal eran capaces de mover las suturas del
cráneo, y si ese movimiento se traducía en un cambio
de la presión intracraneal. Anestesiaron trece conejos,
a los que incorporaron unos sensores de movimien-
to de la sutura coronal y sensores de variación de la
presión intracraneal. Se aplicó a los conejos fuerzas
progresivas de distracción sobre dicha sutura de 5, 10,
15 y 20 gramos (simulando la técnica de osteopatía
craneal «
Craniosacral Frontal Lift
»). Además, a uno
de los conejos se le aplicaron fuerzas adicionales en-
tre 100 y 10
.
000 gramos.
Para las fuerzas de entre 5 y 20 gramos (común-
mente utilizadas en la aplicación clínica de dichas téc-
nicas), no se obtuvieron diferencias en la separación
TABLA 2. Índice de fiabilidad de algunos estudios
(explicación en el texto)
el esc
é
ptico
64
anuario 2020
de la sutura ni la presión intracraneal con respecto a
la situación en reposo. Solo se obtuvo una diferencia
cuando se aplicó una fuerza de distracción de 5000
gramos, apreciándose una separación de 0,30 mm
que, sin embargo, no se tradujo en un cambio en la
presión intracraneal.
21
Debe tenerse en cuenta que las diferencias encon
-
tradas en conejos (cuya estructura anatómica craneal
es menos resistente que la del humano) con la aplica-
ción de 5 kg fueron mínimas, sin producir alteraciones
en la presión intracraneal. Es por ello que los autores
del estudio concluyen que se necesita otra base bioló-
gica para explicar por qué las técnicas de osteopatía
craneal podrían ser efectivas.
21
Criterios de causalidad de Austin Bradford Hill
Se pueden utilizar los criterios de causalidad de
Hill previamente mencionados, con el objetivo de
evaluar cuánta confianza debemos poner en el cons
-
tructo teórico de que las disfunciones osteopáticas
craneales son causa de dolor o patologías. En general,
el conjunto de la literatura publicada con respecto a la
osteopatía craneal nos lleva a sacar las conclusiones
relacionadas en la tabla 3 con respecto a qué criterios
de Hill se cumplen para este constructo teórico.
TABLA 3. Criterios de causalidad de Hill aplicados
al constructo teórico de la osteopatía craneal
El constructo teórico de la osteopatía craneal no
cumple ninguno de los criterios de causalidad de Hill;
por tanto, no tenemos motivos para proponer la eva-
luación y tratamiento de las disfunciones osteopáticas
craneales en ningún tipo de pacientes en la práctica
clínica.
Conclusión
Tras la revisión de la literatura referenciada en el
apartado de osteopatía craneal del informe del SEFIT
-
MA, la evaluación de su metodología y riesgo de ses-
gos, y la de la consistencia entre dicha metodología y
sesgos y los resultados de los distintos estudios, pode-
mos concluir que varias de las afirmaciones recogidas
en el informe del SEFITMA no se sostienen en las
publicaciones referenciadas para su justificación.
Por otro lado, el análisis de dicha literatura nos im-
pide concluir que la osteopatía craneal sea un procedi-
miento plausible y con efectividad contrastada de ma-
nera fiable mediante el método científico, que pueda
ser recomendado como una opción terapéutica para
ningún proceso de salud.
Finalizaré con una cita de Flynn TW, Cleland JA
& Schaible P del año 2006:
3
«The challenge is clear:
prove that it works, or move on»
(‘el reto está claro:
pruebe que funciona o márchese’).
La osteopatía craneal ya se tenía que haber
movido a un lado, y si no lo hace, hemos de ser
los profesionales sanitarios quienes la movamos.
La fisioterapia no puede amparar bajo su techo
esta y otras pseudociencias
TABLA 3. Criterios de causalidad de Hill aplicados al
constructo teórico de la osteopatía craneal
el esc
é
ptico
65
anuario 2020
Y añadiré por mi parte: la osteopatía craneal ya se
tenía que haber movido a un lado, y si no lo hace,
hemos de ser los profesionales sanitarios quienes la
movamos. La fisioterapia no puede amparar bajo su
techo esta y otras pseudociencias. Es el momento de
pronunciarnos sin miedo:
«La Fisioterapia no es una pseudociencia»
.
Referencias
1. Tricot P.
Osteopatía: una terapia por descubrir
. 2ª ed. Paido-
tribo, 2006.
2. Hartman SE. Cranial osteopathy: Its fate seems clear.
Chi-
ropr Osteopat
; 14. Epub ahead of print 2006. DOI: 10.1186/1746-
1340-14-10.
3. Flynn TW, Cleland JA, Schaible P. Craniosacral therapy and
professional responsibility.
Journal of Orthopaedic and Sports
Physical Therapy
2006; 36: 834–836.
4. Guillaud A, Darbois N, Pinsault N, et al. L’ostéopathie crâ-
nienne. 2015; 286.
5. SEFITMA. Sociedad Española de Fisioterapeutas Investiga-
dores en Terapia Manual, http://www.sefitma.com/ (2015, verifica-
do a 23 de noviembre de 2020).
6. Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, et al. (eds).
Cochrane
Handbook for Systematic Reviews of Interventions
. Wiley. Epub
ahead of print 23 September 2019. DOI: 10.1002/9781119536604.
7. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, et al. CONSORT 2010
explanation and elaboration: updated guidelines for reporting
parallel group randomised trials.
BMJ
; 340. Epub ahead of print
24 March 2010. DOI: 10.1136/bmj.c869.
8. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, et al. The PRISMA sta-
tement for reporting systematic reviews and meta-analyses of
studies that evaluate health care interventions: Explanation and
elaboration.
Ital J Public Health
2009; 6: 354–391.
9. Field AP, Miles J, Field Z.
Discovering Statistics Using R
. 1st
ed. London, UK: SAGE Publications Ltd, 2012.
10. Wasserstein RL, Lazar NA. The ASA’s Statement on p-Va-
lues: Context, Process, and Purpose.
American Statistician
2016;
70: 129–133.
11. Sterne JAC, Savović J, Page MJ, et al. RoB 2: A revised
tool for assessing risk of bias in randomised trials.
BMJ
; 366.
Epub ahead of print 2019. DOI: 10.1136/bmj.l4898.
12. Higgins JPT, Altman DG, Gøtzsche PC, et al. The Cochra-
ne Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised
trials.
BMJ
; 343. Epub ahead of print 29 October 2011. DOI:
10.1136/bmj.d5928.
13. Bradford Hill A. The environment and disease: Association
or causation?
Proc R Soc Med
1965; 58: 295–300.
14. Cerritelli F, Pizzolorusso G, Renzetti C, et al. A multicenter,
randomized, controlled trial of osteopathic manipulative treatment
on preterms.
PLoS One
2015; 10: 1–12.
15. Shi X, Rehrer S, Prajapati P, et al. Effect of cranial osteo-
pathic manipulative medicine on cerebral tissue oxygenation.
J
Am Osteopath Assoc
2011; 111: 660–666.
16. Silvestrini-Biavati A, Migliorati M, Demarziani E, et al. Clini-
cal association between teeth malocclusions, Wrong posture and
ocular convergence disorders: An epidemiological investigation
on primary school children.
BMC Pediatr
2013; 13: 1.
17. Green C, Martin CW, Bassett K, et al. A systematic review
of craniosacral therapy: Biological plausibility, assessment relia-
bility and clinical effectiveness.
Complement Ther Med
1999; 7:
201–207.
18. Martínez-Loza E, Ricard F. Pruebas científicas de la movili-
dad del cráneo.
Fisioterapia
2000; 22: 31–42.
19. Rogers JS, Witt PL. The controversy of cranial bone mo-
tion.
Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy
1997;
26: 95–103.
20. Guillaud A, Darbois N, Monvoisin R, et al. Reliability of
diagnosis and clinical efficacy of cranial osteopathy: A systematic
review.
PLoS One
; 11. Epub ahead of print 1 December 2016.
DOI: 10.1371/journal.pone.0167823.
21. Downey PA, Barbano T, Kapur-Wadhwa R, et al. Cranio-
sacral therapy: The effects of cranial manipulation on intracranial
pressure and cranial bone movement.
J Orthop Sports Phys Ther
2006; 36: 845–853.
Foto de Fondazione Don Gnocchi en Flickr: https://www.flickr.com/photos/dongnocchi/