¿ESTE MEDICAMENTO ME VA A CURAR?

Dossier

¿Este
medicamento
me va a curar?
Carlos López Borgoñoz
ARP-SAPC

Cómo desarrollamos y aprobamos
los medicamentos en los que confiamos
¿Qué es un medicamento?
Si uno introduce esta pregunta en Google, lo cual
resulta pertinente en tiempos favorables a la diseminación de bulos, medias verdades y fake news, nos
encontramos ante diferentes definiciones de algo que,
mayoritariamente, todos creemos saber qué es. Wikipedia, por ejemplo, dice que «Un medicamento es
uno o más fármacos integrados en una forma farmacéutica, presentado para expendio y uso industrial o
clínico, y destinado para su utilización en personas
o en animales, dotado de propiedades que permiten…». La rae nos dice que un medicamento es una
«Sustancia que, administrada interior o exteriormente a un organismo animal, sirve para prevenir, curar o
aliviar la enfermedad y corregir o reparar las secuelas
de esta» (las cursivas son nuestras).
Según estas definiciones, un medicamento es una
sustancia con propiedades terapéuticas.
Fijémonos, sin embargo, en que la definición de la
Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (aemps), al igual que otras muchas entradas
del entorno farmacéutico, introduce un matiz muy diferente. Para la aemps, y también para la ley española
(Real Decreto 1345/2007), un «medicamento es toda
sustancia o combinación de sustancias que se presenta como poseedora de propiedades para el tratamienel escéptico 32

to o prevención de enfermedades en seres humanos o
animales o que puede usarse con el fin de restaurar,
corregir o modificar las funciones fisiológicas ejerciendo una acción farmacológica, inmunológica o
metabólica, o de establecer un diagnóstico médico».
Observemos también que, a efectos legales, y a
diferencia de lo que la población entiende, es un medicamento todo aquello «de lo que se dice» que cura.
Es una definición que suele asustar a primera vista a
los escépticos y defensores del pensamiento crítico,
que entienden esta definición como una concesión a
pseudoterapias como la homeopatía y la acupuntura.
Muchas veces se nos ponen los pelos de punta al escuchar que se considera «medicamentos» a los productos homeopáticos.
Sin embargo, es muy correcto que así sea, ya que,
cuando una sustancia es considerada medicamento,
entra de lleno en la regulación de los medicamentos:
necesita demostrar su eficacia y someterse a un registro, queda limitada su promoción a profesionales de
la salud, tiene necesidad de control de farmacovigilancia, etc. Si yo digo que este yogur cura el alzhéimer, pues ya es un medicamento y se debe someter a
la regulación de los medicamentos, muchísimo más
restrictiva que la de la distribución del resto de bienes
de consumo.
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Los medicamentos tienen unas indicaciones terapéuticas, y no pueden ser utilizados fuera de ellas.
Tienen también una ficha técnica, restricciones para
su etiquetado y muchas otras regulaciones incluidas
en el Real Decreto de referencia, por el que se regula
el procedimiento de autorización, registro y condiciones de dispensación de los medicamentos de uso
humano fabricados industrialmente. En definitiva,
normalmente «no compensa» atribuir propiedades
terapéuticas falsas a alimentos u otras sustancias, ya
que se les aplica la ley del medicamento y esta supone muchas dificultades.
Por lo tanto, es correcto que se considere legalmente como medicamento todo aquello de lo que
se diga que tiene propiedades terapéuticas. Si a una
sustancia se le atribuyen propiedades terapéuticas y
no cumple con las especificaciones del Real Decreto,
simplemente está fuera de la ley.
Sin embargo, la propia ley establece excepciones
a esta norma; por ejemplo, para medicamentos homeopáticos, siempre y cuando sea evidente que no
causan daño y no sirven absolutamente para nada
desde una perspectiva sanitaria.
Efectivamente, la ley establece un sistema abreviado de registro, sin necesidad de indicación terapéutica, según la sección 5ª del apartado sobre medicaprimavera-verano 2018

mentos homeopáticos, en la que se exime de someterse a la ley a los productos en los: «c) Que su grado
de dilución garantice la inocuidad del medicamento,
en particular, el preparado no deberá contener más de
una parte por 10.000 de tintura madre ni más de una
centésima parte de la dosis más baja que eventualmente se emplee en medicina alopática de aquellos
principios activos cuya presencia en un medicamento
alopático implique la obligatoriedad de presentar receta médica».
Es decir, que cuando sea evidente que el medicamento no existe, y por lo tanto sus pretendidos efectos
no existen, no se tiene que someter a la ley. Una lógica
un tanto perversa, pero lógica, al fin y al cabo. Si el
producto no puede tener ningún efecto terapéutico, no
se somete a la ley del medicamento. Estos «productos» supuestamente medicinales, como tales, no necesitan sistema de farmacovigilancia. Para otros supuestos medicamentos homeopáticos que no cumplieran
con lo que se estipula en la norma (c) antes mencionada —y que particularmente no sé si existen—, estos
requisitos más severos sí serían obligatorios.
Como curiosidad, uno podría plantearse la pregunta de cuál es la diferencia entre un medicamento
y un medicamento homeopático (¿por qué hay diferencia?), pero la misma ley nos saca de dudas (¡!):
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fundamentalmente, un medicamento homeopático es
todo aquello que sea un medicamento homeopático:
«Medicamento homeopático: El obtenido a partir de
sustancias denominadas cepas homeopáticas, con
arreglo a un procedimiento de fabricación homeopático descrito en la Farmacopea Europea, o en la Real
Farmacopea Española».
Una industria paralela a la farmacéutica es la que
fabrica complementos nutricionales, que se rigen por
las leyes que hacen referencia a los alimentos. Los
fabricantes de complementos nutricionales (colágeno, omega 3, jalea real…), a diferencia de productos
sin utilidad alguna como la homeopatía, de ninguna
manera pretenden que los suyos sean considerados
medicamentos, por las limitaciones descritas anteriormente. Nunca dicen «este complemento cura
esta enfermedad», sino que se limitan a constatar los
claims o afirmaciones autorizadas por la ley del tipo
«ayuda al normal funcionamiento del sistema nervioso», «ayuda a controlar los niveles de…», «es saludable…».
Como resumen, es bueno que las sustancias sean
reconocidas como medicamentos en cuanto pretendan tener una propiedad terapéutica… excepto si de
forma demostrada no tienen ninguna eficacia en absoluto.
¿Pero me va a curar?
Los medicamentos se ven envueltos habitualmente
en polémicos debates en medios de opinión pública.
La industria farmacéutica es un eslabón en la cadena de la salud que está totalmente privatizado, y la
sociedad hace ya mucho que confió a entidades con
ánimo de lucro el diseño y fabricación de los medicamentos que los médicos aplicarán posteriormente
en instituciones en gran parte de carácter público. La
salud y los beneficios empresariales forman un binomio difícil de digerir en ocasiones por la ciudadanía.
Por una parte, se argumenta que la industria farmacéutica no es necesariamente un buen negocio, que
acepta tasas de riesgo muy elevadas que serían inadmisibles en otros ámbitos y que solamente pueden

ser asumidos ya que la expectativa de beneficio es
elevada. Efectivamente, todos sabemos que el beneficio en las operaciones financieras se opone necesariamente a un mayor riesgo y, cuando a los incautos
inversores se les promete beneficio sin riesgo, asumimos que muy posiblemente se les estafa.
Por otra parte, aquellos que pensamos que la salud
es un bien público nos preguntamos si necesariamente los medicamentos «de verdad» pueden únicamente
desarrollarse de forma privada y no es posible que
instituciones académicas se encarguen de ello.
En realidad, el desarrollo de un medicamento es
una carrera de obstáculos en la que solo el primero
o los primeros en llegar al objetivo tienen premio;
a los estudios de «descubrimiento» de la molécula
candidata, se suceden los estudios en animales; primero ratas o ratones, conejos, perros, y primates, si
es posible. Cuando la eficacia y seguridad son plausibles tras esa etapa, se inicia la investigación con
pacientes:
● Fase I, estudios de seguridad en voluntarios sanos.
● Fase II, para encontrar la dosis mínima eficaz.
● Fase III, para demostrar la eficacia en pacientes.
● Fase IV, ya tras el lanzamiento, para demostrar la
seguridad en condiciones normales de uso.
Un medicamento solo se comercializará si, una
vez trascurrida toda esta investigación, demuestra no
solo que es seguro, sino que no es posible que no sea
eficaz. El medicamento comercializado, excepto si se
trata de homeopatía, cura.
El esfuerzo y riesgo que este proceso supone no
es una leyenda urbana. Es perfectamente factible que
empresas que hayan dedicado hasta mil millones de
euros de investigación a lo largo de varios años hayan conseguido lanzar al mercado dos, uno o ningún
medicamento.
No es que el desarrollo de un medicamento cueste
mil millones; puede que cueste 200, 100 o menos.
Lo que ocurre, y supone una cierta confusión en la
sociedad, es que es tan difícil que un proyecto llegue
al mercado, que el coste total de la investigación de
varios años en varios productos candidatos tiene que

Para la Aemps, un medicamento es toda sustancia o combinación de sustancias que se presenta como poseedora de propiedades para el tratamiento o prevención de enfermedades.

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amortizarse con lo que sí llega a mercado… si es que
llega algo. Como ya leeremos en otros textos de este
dossier, sin el mecanismo de protección temporal de
las patentes, que en palabras de Lincoln «añade la
gasolina del interés al fuego del ingenio», el desarrollo de nuevos fármacos sería virtualmente imposible.
¿Cómo es el proceso… en la realidad cotidiana?
En la actualidad, la corriente denominada «Medicina Basada en Pruebas» (mbe) (Evidence Based Medicine, en inglés) domina la práctica de la medicina

académica. Con esta, son las pruebas existentes como
consecuencia de la investigación a la que se someten
no solo los medicamentos, sino todas las intervenciones terapéuticas en general, lo que nos garantiza una
calidad razonable en la atención que recibimos. Tanto
la farmacológica como la no farmacológica.
Sin embargo, cabe distinguir entre la investigación relativa al registro de medicamentos, es decir,
la investigación que sirve para que el medicamento
se apruebe y llegue al mercado, con la que se lleva a
cabo después de ese momento.

Cuando es evidente que el medicamento no existe, y por lo
tanto sus pretendidos efectos no existen, no se tiene que someter a la ley.

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La investigación de carácter regulatorio suele estar
pactada con las autoridades: aemps, ema (European
Medicines Agency) o fda (Food and Drug Administration). Estas autoridades te dicen algo así como:
«Si quieres que te apruebe este medicamento con esta
indicación, debes diseñar dos ensayos clínicos con
este tamaño muestral y necesitamos que tenga estos
resultados». En realidad, dicho scientific advise o
consejo científico no supone más que una recomendación: no es vinculante en absoluto. Si durante los
años en los que se desarrolla la investigación cambia
el estado de la técnica, aparecen nuevos paradigmas o
se cambian conceptos, pues sencillamente puede que
se rechace el medicamento, aunque se haya seguido
la recomendación de la Agencia de años antes y los
ensayos hayan producido los resultados esperados.
Es una situación habitual y ciertamente adversa.
Por el contrario, es también posible que, si una
enfermedad tiene pocos pacientes (una enfermedad
rara) y se entiende por parte de las autoridades que
con el desarrollo «normal» del medicamento no es
posible que sea rentable, se le puede conceder el estatus de orphan drug, o medicamento huérfano, en
los que se simplifica el desarrollo y puede que con un
solo ensayo bien diseñado sea suficiente, por ejemplo.
Después del registro, se exige a la empresa titular
de la comercialización un plan de riesgos en caso de
aparición de efectos adversos, un plan de desarrollo
pediátrico y otras muchas barreras que ciertamente
encarecen y dificultan el proceso, pero garantizan la
seguridad y la eficacia.
Los ensayos clínicos regulatorios se han convertido en una fuente de ingresos muy apreciada para las
instituciones académicas y hospitales, que, al menos
en España, son los encargados de llevarlos a cabo,
contratados por la industria farmacéutica. Cada paciente incluido en un ensayo clínico puede valorarse
entre 2.000€ y 20.000€, dependiendo de las pruebas a
las que se les deba someter. Muy frecuentemente, los
ensayos involucran a centenares o miles de pacientes,

haciendo que el coste de cada ensayo, solo por este
concepto, alcance varios millones de euros.
El resultado regulatorio puede ser una autorización
de comercialización con una indicación concreta, que
cada vez es más estricta en función del diseño de los
estudios: «indicado en el tratamiento del cáncer de
mama en pacientes que expresan el marcador her2 sin
ganglios positivos», «indicado en pacientes de tal enfermedad menores de x años no fumadores»…
Podemos decir, por lo tanto, que la investigación
clínica de carácter regulatorio es un proceso razonablemente riguroso y que incluso exige niveles de
demostración que en algún caso (motivo de otra publicación) podría considerarse excesivo.
Es diferente la investigación clínica poscomercialización; en este caso no se exige el rigor anterior,
pues no hay una autorización o indicación que dependa de ello y las autoridades no ejercen el mismo
control ni la industria se juega tanto con ellos y no
invierte tanto (ni mucho menos). Cuando un medicamento ya está aprobado, se entra en el terreno del «a
ver si funciona en este otro grupo de pacientes».
En estos casos, los ensayos tienen muestras menos
potentes, son menos rigurosos desde el punto de vista
metodológico y se someten a ciertos sesgos de publicación; es decir, se publican mayoritariamente los
que arrojan resultados positivos.
Estos ensayos se publican en revistas de menor nivel, que los aceptan al no tener mejores alternativas,
y la industria los utiliza para promocionar sus productos como pruebas adicionales de la eficacia de los
medicamentos.
No me refiero a los ensayos de calidad ínfima que
publican en revistas de mínima calidad productos
homeopáticos o la acupuntura (ya hemos hablado
de ellos en otros artículos); nos referimos a estudios
científicos modestos, pero científicos y honrados.
Si bien en todos y cada uno de los casos estos estudios están sometidos a la aprobación de los comités
éticos de investigación clínica, y en España de la pro-

Sin el mecanismo de protección temporal de las patentes,
que en palabras de Lincoln «añade la gasolina del interés al
fuego del ingenio», el desarrollo de nuevos medicamentos
es virtualmente imposible.

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pia aemps, estas instituciones los aprobarán siempre
que no tengan nada en contra: son estudios útiles, que
generan nuevas hipótesis, soportan conocimientos
científicos y permiten desarrollar una actividad investigadora en instituciones que quedan normalmente fuera de los grandes estudios regulatorios.
Algunos defensores a ultranza de la mbe opinan
de estos estudios que son pura basura: no prestan
ninguna atención a ningún estudio que no cumpla
los estrictos requisitos de un estudio regulatorio y
se olvidan de que no es ese su objetivo. Serían más
comprensivos si entendieran el verdadero objetivo de
estos estudios; como decimos, puede ser generar una
nueva hipótesis para contrastar en futuros estudios o
incrementar un determinado conocimiento científico,
sin más pretensiones; solo la de «aprender». La gran
mayoría de ensayos clínicos que pueblan las revistas
científicas son de esta naturaleza, lo que hace decir en
ocasiones que «el 90% de lo que se publica no tiene
ningún valor». Muchos consideran que la indicación
estricta de las agencias regulatorias no sirve de nada
si después, poco a poco, la industria consigue ensanchar la base de pacientes donde se usa el medicamento con estos estudios, menos costosos y rigurosos.
En el lado opuesto tendríamos a los que, por desconocimiento o desinterés (u otros intereses), atribuyen a estos estudios más modestos la misma consideración que a los de carácter regulatorio: «Todo son

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ensayos clínicos», «Todo es mbe». En este caso, la
industria puede abusar de una cierta credulidad con
fines promocionales, reforzando la notoriedad de los
medicamentos o proponiendo usos nuevos al margen
de la ficha técnica aprobada por la aemps al inicio de
la comercialización.
En definitiva, los medicamentos aprobados y comercializados son seguros y eficaces. Los ensayos
clínicos que soportan tales aprobaciones son estrictos
y rigurosos (a veces, demasiado exigentes). Sin embargo, tras la comercialización se relaja la exigencia
de la investigación clínica, despreciándola injustamente unos y concediéndole demasiada potencia los
otros, de lo que la industria se aprovecha para mejorar su comercialización (y los que comercializan productos homeopáticos, sin eficacia alguna, de forma
preocupante).
Nada de esto afecta a la seguridad de los medicamentos ni a la ética de la investigación, pues todos
los ensayos son aprobados por autoridades regulatorias y éticas, pero sí deberíamos someter a debate el
interés y credibilidad de los ensayos clínicos poscomercialización de los medicamentos, atribuyéndoles
la justa trascendencia a sus resultados.
La popularización de las escalas de valoración internacional de los ensayos clínicos (Consort y otras)
podría ayudar a atribuir a cada uno de ellos el impacto en la práctica médica que realmente merecen.

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